Gambaran Keakuratan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Abstract

Abstrak

Dokumentasi asuhan keperawatan harus dilakukan dengan lengkap dan akurat karena merupakan pertahanan diri perawat terhadap tuntutan juga sebagai bukti bahwa asuhan keperawatan benar telah dilakukan. Tujuan: Mengidentifikasi keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan di Instalasi Rawat Inap salah satu rumah sakit di Sumatera Barat. Metode: Desain penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan observasi terhadap dokumen rekam medis. Sampel adalah 305 dokumen dengan teknik proportional random sampling. Instrumen yang digunakan adalah D-Cath Instrument. Hasil: Keakuratan pengkajian keperawatan sebagian lengkap (76,7%), keakuratan diagnosis keperawatan hanya mengandung masalah keperawatan saja (957%), keakuratan intervensi keperawatan tidak ada tindakan/aktifitas keperawatan (81,3%), keakuratan catatan perkembangan dan evaluasi sebagian lengkap (63,9%) dan legibility/keterbacaan kualitas baik (69,2%). Simpulan: Keakuratan dokumentasi asuhan keperawatan masih kurang, untuk itu masih perlu ditingkatkan lagi melalui pelatihan.